Quando os ventiladores não ajudam os pacientes de COVID-19

Médicos especialistas em oxigenação por membrana extracorporal - ECMO - consideram que quando os pacientes jovens e saudáveis atingidos com a COVID-19 não respondem ao uso do ventilador, a ECMO deve ser usada para lhes poder salvar a vida.

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Quando os ventiladores não ajudam os pacientes de COVID-19
Quando os ventiladores não ajudam os pacientes de COVID-19. Foto: Universidade de Michigan

Os ventiladores têm vindo a receber muita atenção na luta em curso contra a COVID-19. Mas centenas de hospitais em todo o mundo têm outra arma menos divulgada que pode ajudar a sobreviver alguns dos pacientes em situação muito grave.

Centenas de pacientes de COVID-19 em terapia intensiva em todo o mundo estão a ser mantidos vivos usando uma técnica de suporte à vida chamada ECMO ou oxigenação por membrana extracorporal, que é operada por equipas especialmente treinadas de enfermeiros, fisioterapeutas, técnicos e médicos.

Especialistas estão a acompanhar em tempo real o desempenho da ECMO no tratamento da COVID-19. Mas as primeiras indicações são de que esta poderá oferecer uma última chance na vida de um subconjunto dos pacientes mais doentes da COVID-19: os pacientes relativamente jovens e saudáveis ​​antes de serem infetados pelo novo coronavírus.

Evidências iniciais, baseadas em um registo internacional em rápida evolução, mostram que mais de um terço dos pacientes com COVID-19 em estado crítico concluíram o tratamento com ECMO sobrevivendo e tiveram alta hospitalar. Sem a ECMO, a maioria destes pacientes provavelmente teria morrido.

Com mais tempo e dados, será possível ver se a ECMO salvar tantas pessoas como durante a pandemia de gripe H1N1 de 2009, quando foi necessário recorrer à ECMO em 60% dos pacientes gravemente doentes e estes conseguiram sobreviver à infeção viral.

Substituição para coração e pulmões

Infografia: Universidade de Michigan

A oxigenação por membrana extracorporal, ou ECMO, consiste num circuito complexo de bombas, tubos, filtros e monitores operados por uma equipa especializada, para substituir o coração e os pulmões. O sistema canaliza o sangue do paciente para fora do corpo, onde lhe é adicionado oxigénio e onde lhe são removidos os resíduos antes de impulsionar de regresso ao sistema de circulatório do paciente.

Os principais hospitais e centros médicos usam a ECMO há dezenas de anos como tratamento de último recurso para vários tipos de pacientes, desde bebés com malformações cardíacas a adultos com insuficiência pulmonar. Robert Bartlett, médico especialista em cirurgia da Universidade de Michigan (UM), liderou o desenvolvimento da ECMO moderna a partir do início dos anos 80 e tornou-se conhecido mundialmente como o “avô da ECMO”.

Na última década, o uso da ECMO cresceu rapidamente. Mais de 400 hospitais em todo o mundo estão listados num registo de centros de ECMO, acima dos 120 centros há 20 anos. Os hospitais também aumentaram a capacidade, mas ainda não fazem parte do registo. Em Portugal estão o Hospital de Santa Maria e o Hospital de São José em Lisboa e o Hospital de São João no Porto.

Agora, a ECMO está a ser usada em certos pacientes com a COVID-19. Mas os especialistas alertam que os pacientes devem ser avaliados por um centro de ECMO e devem transferidos antes da sua condição piorar.

Os pacientes não devem estar num ventilador mais de sete dias antes de iniciar a ECMO, o que significa que devem ser considerados para a ECMO logo após a decisão para serem intubados.

“Apesar dos recursos substanciais necessários para cuidar de pacientes em ECMO, acreditamos que esta é uma estratégia apropriada para pacientes selecionados que, de outra forma, estão em risco iminente de morte”, referiu Jonathan Haft, diretor médico do programa ECMO da UM. O especialista acresceutou: “Até o momento, os resultados para pacientes com ECMO tratados pela equipe da UM parecem ser semelhantes aos resultados do tratamento de pacientes com outras causas de insuficiência respiratória aguda”.

O centro médico académico da UM trata mais de 100 pacientes com recurso a ECMO todos os anos, o que torna o seu programa um dos maiores dos EUA. A cidade onde a UM está sediada, Ann Arbor, também serve como sede da Organização Extracorporal de Suporte à Vida, ou ELSO, o grupo internacional que fornece suporte e recursos compartilhados para os cuidados com a ECMO, além de rastrear e analisar dados para melhorar os cuidados.

Cooperação internacional

Com um esforço maciço e rápido da equipa, o ELSO construiu um painel de dados em tempo real dos pacientes colocados na ECMO para o COVID-19 desde março.

Em 21 de abril, mostra que mais de 470 pacientes com casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 foram tratados nos centros da ECMO que estão a partilhar os dados. A maioria era de homens entre 40 e 50 anos. Quase metade tinha obesidade e um quinto tinha diabetes.

A maioria das pessoas submetidas à ECMO devido à COVID-19 ainda está em tratamento, o que pode levar semanas para permitir que o corpo recupere o suficiente para o paciente funcionar por conta própria. A todo momento, os pacientes devem estar sob os cuidados de equipas de enfermeiras, fisioterapeutas, técnicos e médicos treinados.

Em março, Bartlett e seus colegas criaram orientações para o uso do tratamento na COVID-19 , para ajudar os centros com a capacidade existente da ECMO a entender quando dedicar recursos para fornecer esse nível de atendimento e quais pacientes que devem priorizar. Eles não recomendam que os hospitais estabeleçam um novo programa de ECMO no meio de uma pandemia.

“Se um paciente está num ventilador e não responde, e se é relativamente jovem com poucas comorbidades, é a hora de pensar na ECMO”, referiu Robert Bartlett.

A partilha de dados em tempo real dos centros de ECMO em todo o mundo trouxe dados emergentes para os profissionais da linha de frente que procuram informações sobre ECMO e COVID-19, referiu Ryan Barbaro, intensivista pediátrico da UM que lidera o programa ELSO Registry.

“Ainda não sabemos qual será a taxa de sobrevivência dos pacientes apoiados pela ECMO com esse vírus, mas”, referiu o especialista, “compartilhar o que sabemos, pois quando as informações são acumuladas são um recurso valioso para aqueles que consideram o suporte à ECMO em pacientes com COVID-19”.

Escolher os pacientes cuidadosamente

Lena Napolitano, codiretora da Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica, onde são tratados os pacientes adultos com ECMO da UM, e diretora de cuidados críticos cirúrgicos da Michigan Medicine, referiu: “Os centros de ECMO oferecem aos pacientes uma oportunidade de recuperar o que nem todas as instituições possuem, mas é importante usar essa abordagem na população correta de pacientes”, e acrescentou: “Também é importante que os centros sem ECMO entrem em contato com os centros de avaliação de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo COVID-19 para transferência o mais cedo possível”.

É isso que torna a consulta precoce e a transferência oportuna de pacientes apropriados tão importantes, referiu a especialista. Mesmo que o paciente seja transferido para um centro de ECMO, ele não pode ser colocado imediatamente no sistema, porque os centros de ECMO também podem oferecer tipos adicionais de cuidados avançados.

“Se o paciente tem capacidade total para se recuperar, a própria doença é recuperável”, referiu Lena Napolitano. “Em geral, a pneumonia viral tem a melhor taxa de sobrevivência de todas as indicações para as quais usamos a ECMO, por isso é importante considerá-la também nesses pacientes”. Mesmo aqueles com lesão renal aguda e choque séptico podem se recuperar do COVID-19, acrescentou.

Lena Napolitano enfatizou o papel crítico de enfermeiros, terapeutas respiratórios e estagiários, e outros funcionários na resposta incansável ao atual nível de atendimento da ECMO a pacientes com COVID-19. Até estudantes de medicina estão a desempenhar um papel importante ao se oferecerem para voluntariamente manter as famílias informadas várias vezes ao dia sobre como seus entes queridos que não podem visitar.

Aprender com esta experiência

Ryan Barbaro observou que, mesmo com sete pacientes com ECMO ao mesmo tempo, a UM tem uma das maiores populações de ECMO COVID-19 do mundo. O número médio de casos simultâneos em outros hospitais é de cerca de três. Cerca de 100 dos centros pertencentes ao ELSO dizem que cuidaram de um paciente com COVID-19 usando ECMO.

Mesmo que a UM e outros hospitais forneçam atendimento à ECMO para pacientes com COVID-19, eles cuidam para garantir que os circuitos e a equipa esteja disponível para pacientes que precisam da tecnologia para outros tipos de atendimento.

Depois dos primeiros cem pacientes concluírem o tratamento à COVID-19. Mesmo os pacientes que não sobreviverem fornecerão pistas valiosas para ajudar as equipas clínicas no futuro, e por isso os especialistas da ELSO indicaram que vão produzir um relatório científico.

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